Страхование врачебных ошибок: Помогут ли поправки Минздрава «примирить» врачей и пациентов?

Три миллиона тенге за жизнь

Минздрав предлагает, чтобы клиники, как и государственные, так и частные, страховали своих сотрудников на случай врачебной ошибки.

Эта модель подразумевает, что после жалобы пациента или его родственника клиника проведёт внутреннюю проверку либо привлечёт Комитет медицинского и фармконтроля. Если будет доказано, что это была врачебная ошибка, то материалы вместе с заключением судмедэкспертизы пойдут в страховую компанию, и пациент получит свою компенсацию. То есть конфликт будет урегулирован на уровне медорганизации без привлечения судов и полицейских.

Минздрав предлагает следующие суммы по классификации страховых случаев:

• смерть – 1000 МРП;
• установление инвалидности: первой группы – 800 МРП; второй группы – 600 МРП; третьей группы – 500 МРП; «ребенок-инвалид» – 500 МРП;
• увечье или травму, или другое повреждение здоровью без установления инвалидности – в размере фактических расходов амбулаторное или стационарное лечения пациента – 300 МРП.

Министр здравоохранения Ажар Гиният предлагает, чтобы до 2025 года клиники сами оплачивали страховку своим врачам. А уже с 2025 года взносы будут солидарными – 50 на 50.

Ежегодно на врачей в РК заводят сотни уголовных дел

В Минздраве поправки объясняют тем, что медработник не может быть застрахован от врачебных ошибок. Надевая белый халат, врач каждый день рискует своей свободой. И нельзя в один ряд ставить преступников, совершивших умышленные действия, и врачей, которые пытаются спасти жизни пациентов. Но это касается именно врачебных ошибок, система не будет освобождать врачей от ответственности, если они проявили халатность.

«Предлагаем страховать именно те случаи, когда медработник, добросовестно выполняя свою работу, мог допустить ошибку в ходе трудных диагностических манипуляций, индивидуальных особенностей организма, или, возможно, течение заболевания было непредсказуемым. Или очень редкое заболевание, с которым не встречался медработник, возможно, наступит какая-то ошибка. Именно это должно быть застраховано. Но когда речь идёт об умысле, то здесь Уголовный Кодекс вступает в силу, и за халатность могут привлечь любого специалиста, не только медицинского работника», – пояснил на брифинге директор департамента науки и человеческих ресурсов Минздрава Даулет Алдынгуров.

Ежегодно на врачей в Казахстане заводят около 300 дел по статье 317 УК РК «Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником». Но всегда ли это именно ненадлежащее исполнение своих обязанностей – большой вопрос. Чаще всего страдают специалисты хирургического профиля, которые спасают пациентов с риском летального исхода. Минздрав также считает справедливым гуманизацию наказания по этой статье.

«К примеру, за неумышленное причинение среднего и тяжёлого вреда здоровью снизить размер штрафа и срок ареста, при тяжёлом вреде здоровью или смерти пациента «лишение свободы» заменить на «ограничение свободы» с пересмотром сроков наказаний», – считает Ажар Гиният.

Даже если впоследствии будет доказана невиновность врача – его долгое пребывание в СИЗО может положить конец карьере из-за отсутствия практики и нежелания возвращаться в профессию. В конечном итоге страдают пациенты, у которых ухудшается доступ к медпомощи.

Совершив врачебную ошибку, медработник порой не в состоянии выплатить ущерб из-за низкой зарплаты. Общий размер выплаты компенсаций морального и материального ущерба, в пользу пострадавших составил свыше 40 миллионов тенге.

Министр считает, что  с внедрением системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников число жалоб со стороны пациентов и родственников вырастет, но со временем это «отрегулируется страховым рынком».

На страхование врачей по предварительным подсчётам из бюджета потребуется более 11 миллиардов тенге, при применении базовой тарифной ставки. Прогнозируемый бюджет из расчёта на одну медицинскую организация для ПМСП в среднем составит около трёх миллионов тенге, для стационаров около шести миллионов тенге в год.

Поправки нужны, но не в таком виде

Глава городской поликлиники №8 Канат Тосекбаев считает, что поправки нужны, однако не в таком виде, в котором предлагает Минздрав.

«Потому что для их реализации необходима основа в виде подготовленных кадров. К примеру, если будет какой-то страховой случай, кто его будет аудировать, проверять? Нужны специалисты, медицинские юристы, условно говоря, медицинские эксперты по страхованию, которые будут проверять с разных сторон. Не только с точки зрения медицины, но и со стороны законодательно-правовой базы, страховой составляющей. Таких специалистов у нас нет, их никто не готовит. И даже таких курсов нет. Хотя их вполне можно организовать на базе, к примеру, действующих университетов», – сказал главврач.

Кроме того, по его мнению, стоит пересмотреть суммы возмещения.

«На мой взгляд, они недостаточны, и сейчас этот закон бурно обсуждается, в том числе среди пациентских организаций. Идёт недовольство. И, соответственно, порядок возмещения, возможно, тоже стоит пересмотреть. Это в процессе обсуждения закона необходимо внести и доработать», – считает Тосекбаев.

Но плюс законопроекта в том, что он откроет дорогу к гуманизации процесса наказания врачей.

«По большей части сейчас идёт уголовное преследование. И за последние годы число таких дел увеличилось на 12%. В основном уголовному преследованию подлежат такие специалисты как акушер-гинекологи, хирурги, травматологи, анестезиологи. Это непосредственно те, кто работает с экстренностью, те, кто, можно сказать, на передовой. И что мы видим из практики? К большому сожалению, когда происходит такая ситуация, врач остаётся один на один со своей проблемой. Нет каких-то действенных организаций, ассоциаций, кто помогал бы, защищал бы и работал в интересах защиты прав самого врача. Но законопроект даст возможность определённой гуманизации процесса. И, соответственно, здесь уже врачи не будут бояться, что за определённый медицинский инцидент его посадят в тюрьму. Во всём мире практикуется лишение лицензии, штраф, это вполне нормальная практика, которая работает во всём мире», – отметил Канат Тосекбаев.

Гуманизация сегодня необходима, потому что страна испытывает дефицит врачей. Казахстану сегодня не хватает около четырёх тысяч медработников. И перспектива уголовного преследования не делает эту профессию привлекательной.

По мнению Тосекбаева, поправки в законодательства не смогут полностью решить проблему с нехваткой врачей, для этого нужно повысить зарплату и защитить их от нападений.  

«В будущем, когда, возможно, уровень заработной платы повысится, и будет такая юридическая защита непосредственно врача, в том числе повысится его статус, то возможно это скажется на том, что молодёжь всё чаще будет выбирать медицинские специальности. Но сегодня, к большому сожалению, статус врача очень низкий. Врачи очень часто подвергаются нападениям со стороны пациентов, родственников. Мы все помним, как избили водителя скорой помощи. Я лично, когда работал в скорой помощи, часто видел, как родственники нападают и избивают врача. Как в скорой, так и в приёмных покоях часто встречаются агрессивные родственники и пациенты. И это, к большому сожалению, никоим образом не наказывается. Хотелось бы, чтобы Минздрав и депутаты обратили внимание на необходимость повышения ответственности пациентов при причинении вреда медработнику. В этой части необходимо как раз-таки утяжеление статьи», – считает он.

Не готовы пока медработники и к солидарной системе страхования. Нынешняя зарплата не позволит им этого.

«Если зарплата останется на том же уровне, большая часть врачей не будет платить. К примеру, врачи поликлинического, терапевтического профиля. Сейчас говорят, что у нас хорошая зарплата. В рамках исполнения поручений президента на 30% зарплата повысилась. Но та зарплата, которую сегодня объявляют, достаётся путём работы в полторы ставки, путём дополнительных дежурств, физической и психологической нагрузки. Поэтому тот курс, который поставил президент на повышение зарплаты до 500 тысяч, нужно будет держать и обязательно реализовывать. Тогда получится повысить статус врача и его уважение в обществе», – заключил глава поликлиники.

Руководитель медцентра «Сункар» Куаныш Керимкулов рассказывает, что многие частные клиники в Казахстане страхуют своих сотрудников с 2008 года. Но не по инициативе Минздрава. Этого требует рынок.

«Это инициатива частных клиник. Ни один предприниматель не будет находиться в зоне риска, иначе ни один банк ему кредит не выдаст. Когда кредитуется частная клиника, её обязывают это делать. Но это делают не все. (…) Это страхование много денег не стоит. За всё страхование в конечном итоге платит пациент. Потому что оно будет сидеть в себестоимости услуг», – сказал он.

Керимкулов также утверждает, что поправки, предложенные министерством, необходимы. Но это стоило сделать уже давно.

«Минздрав это делает очень поздно. Выдвигают, как будто это их инициатива. Но никакой инициативы реальной их нет», – заявил глава медцентра.

Получила инвалидность, но никто не компенсировал

Возможно, если бы страхование деятельности врачей ввели раньше, то астанчанка Арай Ордабаева когда-то смогла бы получить свою компенсацию. Во время пандемии у неё случилось осложнение из-за коронавируса, которому медики не придали значения. В итоге женщина оказалась в инвалидной коляске.

«Сейчас я рассуждаю уже с холодной головой. Многие в принципе не понимали, что такое ковид и боялись. И я приходила, говорила, что у меня слабость, ходить не могу. Я с рыбацким стулом ходила, раскладывала его, не могла 50 метров пройти. Они мне говорили: «Нет, Арай, всё нормально, у всех после коронавируса такая слабость. Это психосоматика». Они сами не понимали, что происходит. Они не знали, как лечить. Я считаю, что это халатность. Хотя я не знаю, как это оценивают сами медики», – рассказала женщина.

Ходить по судам она тогда не могла, так как была не в силах.

«Когда в больницу поступила, была как рыба, меня переворачивали, я даже глотать не могла. Первые полгода я не могла даже сидеть. Поэтому мне было не до разбирательств. И если люди, которые пострадали от медицинских ошибок, получали бы компенсацию, я думаю, это было бы хорошо. В моём случае это бы точно не помешало. Я одна с детьми, у меня нет того, кто бы мне помогал. Сейчас у меня инвалидность первой группы – я получаю 65 тысяч тенге. А на лекарства я трачу в два раза больше. Хорошо, если бы мне кто-то смог это компенсировать. Но вы же знаете, у нас закон примут, и потом нормальных подзаконных актов не бывает. И это потом всем боком выходит», – заявила Ордабаева.

Есть вопросы к движению денег

Эксперт по вопросам политики здравоохранения Марат Мамаев тоже солидарен с тем, что гуманизация наказания медиков нужна, но при этом сама модель страхования должна правильно регулировать стимулы участников этих отношений.

«У каждого участника во всех этих взаимоотношениях есть свои потребности, интересы. И самое главное, законодателям, экспертам рабочей группы, нужно не противопоставлять эти интересы. Иначе это приведёт к недееспособности предложенной системы. Прежде всего, нужен консенсус. То, что предложил Минздрав, всего лишь один из вариантов. Да, проблема есть, и наконец, сформировалась государственная повестка, и Минздрав предложил вариант решения этой проблемы на системном уровне. Но это не означает, что он безальтернативный», – отметил Мамаев.

Есть у него вопросы к движению денег в этой модели страхования.

«Источником финансирования, как я понял, опять остаются граждане. Часть средств пойдёт из бюджета. Как они дойдут до адресата? Деньги предлагают распределять через систему тарифообразования. То есть стоимость медуслуг на эту долю вырастет. И далее деньги будут идти в рамках контрактных отношений между ФСМС и медорганизацией, и якобы попадать врачам. Но есть медорганизации, которые не состоят ни в каких контрактных взаимоотношениях с ФСМС», – сказал эксперт.

При этом сетка взносов врачей, в зависимости от их деятельности, тоже пока не понятна. Как и то, откуда взялись эти ставки, по каким критериям они определялись.

«Страхование строится на вероятности наступления риска и его конвертации в денежном выражении. Врачебная ошибка, которую совершил хирург и ошибка, которую совершил врач общей практики – разные по последствиям на здоровье пациента. А выплаты, непонятно, как будут распределяться. Платить на каждого будут одинаково какую-то фиксированную сумму? При этом выплаты будут зависеть от тяжести последствий для здоровья. (…) Любое движение денег создаёт стимулы. И когда ты видишь, откуда и куда двигаются деньги, ты уже понимаешь в целом риски и перспективность всей этой модели. Сейчас непонятно для меня, как детально будут двигаться деньги во всей этой схеме», – заявил Мамаев.

Мамаев отметил, что медицина не входит в область точных наук и, несмотря на новые достижения в этой области, избежать неумышленного вреда здоровью или смерти пациента пока что невозможно. Поэтому разработчики законопроекта должны дать чётко определить, что считать врачебной ошибкой, а что халатностью.

«Ежегодно заводят около 300 уголовных дел на врачей. Не берусь судить каждый случай. Но внутри есть факты, которые, скорее всего по критериям относятся к врачебной ошибке. (…) Это последствия того, что не было отрегулировано на законодательном уровне. И они отражаются в целом на доступности медпомощи, её качестве, на пациентах. Если завтра физически мы не сможем найти какого-то специалиста, то это проблема для нас. Я не принимаю чью-либо сторону, но тема очень тонкая, чувствительная. Законотворческая работа должна именно эту проблему решить – чётко разграничить, что такое ошибка и что такое халатность. Если за каждую врачебную ошибку мы будем преследовать врачей, то тогда общество должно быть готово к тому, что будет и дальше не хватать кадров», – заявил эксперт.

Он подчеркнул, что не стоит копировать мировой опыт, его нужно адаптировать под себя.

«Нужно учитывать местные особенности, в первую очередь ментальность, понимать, что хочет общество, как оно это воспринимает. Это и есть процесс адаптации. Если общество это не примет, то мы опять придём к конфликтной ситуации. Всё зависит от разработчиков, от их профессионализма. Дай бог, чтобы они предложили обществу ту модель, которая приведёт к наименьшим негативным последствиям», – отметил Мамаев.

Учебным заведениям нужно задуматься о подготовке экспертов

Депутат мажилиса, которая состоит в рабочей группе законопроекта, Лариса Павловец отметила, что документ родился из-за большого числа жалоб на качество медпомощи.

«И решаются они в большей части в судебном порядке и в части даже уголовной ответственности. И поэтому ни врач не защищён нормально от своих ошибок, ни пациент, который обвиняет врача. С врача начинают требовать материальный ущерб – а у него нет этих денег, где он их возьмёт? У него заработная плата не позволяет прожить. Поэтому нужно страхование. И как врач, проработавший много лет в сфере педиатрии, скажу, что мы можем ошибаться, спотыкаться. Но мы плачем вместе с пациентами, проходим весь путь вместе с ними. И врачу дают диплом, чтобы он лечил и диагностировал, а не чтобы сидел в тюрьме. Сейчас нужно думать и об исключении статьи 317 из УК РК. Мы не преступники», – заявила парламентарий.

По поводу того, кто будет заниматься расследованием страховых случаев, Павловец считает, что учебным заведениям уже сейчас нужно задуматься о подготовке специалистов.

«Нужны эксперты, врачи с юридической или судебной компетенцией. Мы ведь идём лечить, а не разбираться. Халатность – это когда, простите, пациент погибает, а ты проходишь мимо. А когда ты оказываешь ему помощь, стоишь в операционной, делаешь всё, и происходит летальный исход по ряду болезней, осложнений – это горе, несчастье. И сам врач, поверьте, не знает порой, как выйти и сказать родственникам, что потерял его. Не оттого что не смог, а есть болезни, с которыми очень тяжело справляться. И у родственников, конечно, гнев, обида, кулаки идут в ход. Но пациент умер не оттого, что врач бездействовал. Эту полемику между врачами и пациентами нужно как-то перестраивать», – считает депутат.

Размеры ставок, как она сообщила, взяли из сферы страхования автомобильных происшествий.

«Начать с этого нужно. Может они пойдут на увеличение или снижение. Нужно попробовать», – сказала Павловец.

Она заверила, что при принятии поправок будут учитывать мнение экспертного сообщества, врачей и общества.